جزییات تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی ۱۴۰۴–۱۴۰۵

جزییات کامل بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی و سقف جدید تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در سال جاری، شامل افزایش مبالغ بستری تخصصی و عمومی، خدمات سرپایی، آمبولانس و نحوه پرداخت حق بیمه را در این گزارش بخوانید.

کد خبر : ۳۹۹۶۸

دوشنبه - 10 آذر 1404

به گزارش اقتصاد معاصر؛ بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی پس از چند روز توقف، از ابتدای آذرماه دوباره برقرار شد و قرارداد جدید با موسسه آتیه‌سازان حافظ به‌صورت رسمی آغاز شده است. این تصمیم میلیون‌ها بازنشسته را که نگران قطع خدمات درمانی و جراحی خود بودند، به آرامش رسانده است.

در قرارداد جدید، هزینه‌ها، سهم پرداختی بازنشستگان و سقف تعهدات تغییرات مهمی داشته و بسیاری از خدمات درمانی افزایش پوشش پیدا کرده‌اند. تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در بسته جدید، شامل افزایش سقف بستری، خدمات پاراکلینیکی، آمبولانس و بسیاری از خدمات تشخیصی است.

این قرارداد یک‌ساله حدود ۹.۵ تا ۱۰ میلیون نفر از بازنشستگان تامین اجتماعی و خانواده‌های آنها را پوشش می‌دهد و علاوه بر بیمه درمان تکمیلی، بیمه عمر بازنشستگان نیز تمدید و افزایش یافته است.

تغییرات مهم در بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی

بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در سال جدید با افزایش هزینه‌ها و تغییرات اساسی در تعهدات ارائه شده همراه شده است. براساس اعلام مدیرعامل بیمه آتیه‌سازان حافظ، از مجموع هزینه ماهانه ۷۲۰ هزار تومان برای هر نفر، ۲۵۰ هزار تومان را سازمان تامین اجتماعی پرداخت می‌کند و بقیه مبلغ توسط خود بازنشسته پرداخت می‌شود. این افزایش هزینه به‌دلیل رشد تعرفه‌های درمان و افزایش نرخ خدمات درمانی در سال جدید بوده است.

سال گذشته هزینه بیمه تکمیلی برای هر نفر ۴۳۰ هزار تومان بود که سهم سازمان تامین اجتماعی ۲۱۵ هزار تومان و سهم بازنشسته نیز 215 هزار تومان بود. اما امسال با رشد هزینه‌های بیمارستانی، پاراکلینیکی و تشخیصی، سهم بازنشسته به ۴۷۰ هزار تومان افزایش پیدا کرده است. این تغییرات با تایید کانون عالی بازنشستگان صورت گرفته است.

یکی از نکات مهم این است که روند تسویه بدهی هشت‌ماهه سازمان تامین اجتماعی نیز آغاز شده است. طبق برنامه‌ریزی انجام‌شده، مطالبات اردیبهشت، خرداد و مرداد به‌تدریج پرداخت خواهد شد تا روند ارائه خدمات درمانی دچار وقفه نشود.

افزایش سقف تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی

در قرارداد جدید، تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در بخش بستری، پاراکلینیک، جراحی و خدمات تشخیصی افزایش قابل توجهی داشته است. در بسته دوم بیمه‌ای که انتخابی است و بازنشسته می‌تواند در صورت تمایل آن را خریداری کند، سقف تعهدات درمانی رشد محسوسی دارد.

برای نمونه:

سقف بستری فوق‌تخصصی از ۸۵ میلیون به ۱۰۰ میلیون تومان افزایش یافته است.

سقف بستری عمومی از ۴۰ میلیون به ۵۰ میلیون تومان رسیده است.

پوشش آمبولانس از ۵ میلیون به ۶ میلیون تومان افزایش یافته است.

خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی درمان سرپایی از ۶ میلیون به ۷.۵ میلیون تومان افزایش یافته است.

این تغییرات نشان‌دهنده افزایش هزینه‌ها در بخش درمان و تلاش برای کاهش فشار مالی بر بازنشستگان است.

جدول تعهدات قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در سال‌های ۱۴۰۴–۱۴۰۵

بر اساس اطلاعیه روابط عمومی کانون عالی کارگران بازنشسته تامین اجتماعی کشور جدول تعهدات قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در سال‌های ۱۴۰۴–۱۴۰۵  به قرار زیر است:

۱. طرح اول بیمه درمان تکمیلی

عنوان

توضیحات

حق بیمه سرانه ماهانه هر نفر

۷۲۰٬۰۰۰ تومان

سهم بازنشسته

۴۷۰٬۰۰۰ تومان

سهم سازمان تأمین اجتماعی

۲۵۰٬۰۰۰ تومان

تاریخ آغاز قرارداد

یکم آذر ۱۴۰۴

سقف تعهدات طرح اول

نوع خدمت

سقف تعهد

بستری فوق تخصصی

۱۰۰ میلیون تومان

بیماران خاص و صعب‌العلاج

۴۵ میلیون تومان

بستری عمومی

۵۰ میلیون تومان

خدمات پاراکلینیک، تشخیصی، درمانی سرپایی

۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان

خدمات تشخیصی، درمان سرپایی

۵ میلیون تومان

خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی

۳ میلیون تومان

رفع عیوب انکساری چشم – یک چشم

۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان

رفع عیوب انکساری چشم – دو چشم

۱۴ میلیون تومان

آمبولانس

۶ میلیون تومان

۲. طرح دوم بیمه درمان تکمیلی

عنوان

توضیحات

حق بیمه سرانه ماهانه هر نفر

۱٬۲۵۰٬۰۰۰ تومان

سهم سازمان تأمین اجتماعی

۲۵۰٬۰۰۰ تومان

سهم بازنشسته

۱٬۰۰۰٬۰۰۰ تومان

سقف تعهدات طرح دوم

نوع خدمت

سقف تعهد

بستری فوق تخصصی

۱۲۰ میلیون تومان

بستری عمومی

۶۰ میلیون تومان

بیماران خاص و صعب‌العلاج

بدون سقف

خدمات پاراکلینیک و تشخیصی، درمانی سرپایی

بدون سقف

خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی

بدون سقف

خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی

بدون سقف

رفع عیوب انکساری چشم – یک چشم

بدون سقف

رفع عیوب انکساری چشم – دو چشم

بدون سقف

آمبولانس

۶ میلیون تومان

ویزیت

۵ میلیون تومان

دارو

۵ میلیون تومان

نکته مهم

بازنشستگان باید برای ثبت‌نام به کانون بازنشستگی شهرستان خود مراجعه کنند.

۳. بیمه عمر

عنوان

توضیحات

حق بیمه سرانه ماهانه

۵۵٬۰۰۰ تومان

غرامت فوت

۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ تومان

شرایط

فوت به هر علت، بدون شرط سنی

گروه هدف بیمه تکمیلی: حدود ۱۰ میلیون نفر

براساس اطلاعات کانون بازنشستگان، قرارداد جدید حدود ۴ تا ۵ میلیون بازنشسته اصلی به همراه افراد تحت تکفل را پوشش می‌دهد. به این ترتیب جمعیتی بین ۹.۵ تا ۱۰ میلیون نفر تحت پوشش این قرارداد یک‌ساله قرار می‌گیرند. مدت اعتبار قرارداد از ابتدای آذرماه سال جاری تا پایان آبان‌ماه ۱۴۰۵ تعیین شده است.

این گستردگی جمعیت تحت پوشش نشان می‌دهد بیمه تکمیلی برای بازنشستگان تامین اجتماعی یکی از بزرگ‌ترین قراردادهای درمانی کشور است و توقف چند روزه آن نگرانی زیادی ایجاد کرده بود.

{$sepehr_media_161678_400_300}

جزئیات بسته‌های بیمه‌ای و طرح انتخابی

در کنار بسته پایه که به‌صورت پیش‌فرض فعال است، یک طرح انتخابی نیز طراحی شده که بازنشستگان می‌توانند با پرداخت مبلغی اضافه، از خدمات گسترده‌تر استفاده کنند. هزینه این طرح انتخابی حدود یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان است و ثبت‌نام آن در مرحله دوم انجام خواهد شد.

هدف از این طرح، ارائه پوشش‌های بالاتر برای بازنشستگانی است که نیاز به خدمات جراحی پیچیده، بستری بیشتر یا خدمات پاراکلینیکی گسترده‌تر دارند. این بسته برای افرادی که بیماری‌های مزمن دارند یا در معرض هزینه‌های درمانی بالا هستند، گزینه بسیار مناسبی تلقی می‌شود.

تمدید بیمه عمر بازنشستگان

همزمان با تمدید بیمه درمان تکمیلی، بیمه عمر بازنشستگان نیز تمدید و افزایش یافته است. براساس توافق با شرکت بیمه ایران، مبلغ پرداختی بیمه عمر در صورت فوت بیمه‌شده از ۴۰ میلیون تومان به ۵۰ میلیون تومان افزایش یافته است.

همچنین حق بیمه عمر نیز نسبت به سال گذشته افزایش یافته و به ۵۵ هزار تومان رسیده است. این اقدام با توجه به درخواست‌های متعدد بازنشستگان و افزایش ارزش خدمات بیمه‌ای انجام شده است.

اهمیت استمرار بیمه تکمیلی برای بازنشستگان

با توجه به افزایش هزینه‌های درمان در کشور، نبود بیمه تکمیلی برای بازنشستگان می‌توانست فشار مالی سنگینی بر آنها وارد کند. بخش زیادی از بازنشستگان تامین اجتماعی، به‌ویژه افراد دارای بیماری‌های مزمن، در ماه‌های گذشته نگرانی جدی نسبت به توقف پوشش بیمه تکمیلی داشتند.

در این میان، اعلام رسمی آغاز دوباره قرارداد و افزایش تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی، نقش مهمی در حفظ آرامش و امنیت ذهنی این گروه بزرگ از جامعه داشته است.

بازگشت خدمات از ابتدای آذر

نکته مهمی که از سوی کانون بازنشستگان اعلام شده، این است که از ابتدای آذرماه تمام بازنشستگان دوباره مشمول خدمات بیمه تکمیلی شده‌اند. بنابراین در صورت مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد یا دریافت خدمات درمانی، بازنشستگان می‌توانند مانند گذشته از پوشش بیمه‌ای خود بهره‌مند شوند.

این بازگشت خدمات بدون نیاز به ثبت‌نام مجدد برای بسته پایه انجام شده است و تنها برای بسته انتخابی، ثبت‌نام مرحله‌ای در آینده انجام خواهد شد.

افزایش سهم سازمان تامین اجتماعی و ریشه‌های این تغییر

افزایش سهم سازمان تامین اجتماعی از ۲۱۵ هزار تومان به ۲۵۰ هزار تومان نشان می‌دهد این سازمان تلاش داشته بخشی از فشار هزینه‌ای را از دوش بازنشستگان بردارد. با این حال، با توجه به افزایش چشمگیر هزینه‌های درمان، سهم پرداختی بازنشسته نیز ناگزیر افزایش یافته است.

بسیاری از کارشناسان معتقدند رشد تعرفه‌های بیمارستانی، افزایش هزینه‌های تجهیزات پزشکی و افزایش هزینه‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری از مهم‌ترین دلایل افزایش مبلغ نهایی بیمه تکمیلی است.

تلاش برای جبران بدهی‌ها و جلوگیری از توقف خدمات

یکی از چالش‌های مهم در سال گذشته، تجمع بدهی‌های سازمان تامین اجتماعی به شرکت بیمه‌گر بود که باعث نگرانی بازنشستگان شد. اکنون با برنامه‌ریزی جدید و آغاز روند تسویه مطالبات ماهانه، انتظار می‌رود خدمات بیمه تکمیلی بدون وقفه ادامه پیدا کند.

تسویه مطالبات از اردیبهشت، سپس خرداد و مرداد، نشان‌دهنده تلاش برای تنظیم جریان مالی قرارداد است که نقش مهمی در استمرار خدمات دارد.