به گزارش خبرنگار اقتصاد معاصر؛ افزایش قیمت دارو در ماههای اخیر، بار دیگر دغدغه تامین هزینههای درمان را برای بسیاری از خانوارها پررنگ کرده است. در حالی که مسوولان از حفظ ارز ترجیحی و حمایت از زنجیره تامین دارو سخن میگویند، فعالان حوزه سلامت معتقدند مجموعهای از عوامل از جمله رشد هزینههای تولید، مشکلات تامین مالی و ضعف پوششهای بیمهای، فشار مضاعفی بر بیماران وارد کرده است.
در چنین شرایطی، بررسی راهکارهای کاهش هزینههای درمان و جلوگیری از بروز کمبودهای دارویی به یکی از مطالبات جدی جامعه تبدیل شده است. در همین رابطه با منصور علیمردانی، عضو کمیسیون بهداشت مجلس شورای اسلامی به گفتوگو پرداختیم که مشروح آن را در ادامه میخوانید.
اقتصاد معاصر: ریشه اصلی گرانی دارو چیست؟
علیمردانی: در حوزه گرانی دارو، دو مشکل اساسی وجود دارد. نخست، افزایش قیمت تمامشده دارو و دوم، نحوه پوشش بیمهای داروها است. در حال حاضر تلاش شده تا سهم پوشش بیمهها به صورت درصدی ثابت باقی بماند؛ به این معنا که ۷۰ درصد هزینه دارو توسط بیمه و ۳۰ درصد توسط بیمار پرداخت شود اما آن چه مورد توجه قرار نمیگیرد، افزایش قیمت دارو و هزینه تمامشده آن، چه در بخش واردات و چه در بخش تولید داخلی است. در نتیجه اگرچه سهم بیمار همچنان ۳۰ درصد باقی میماند اما مبلغ واقعی پرداختی او نسبت به سال گذشته به مراتب افزایش پیدا خواهد کرد؛ به عنوان مثال اگر قیمت یک دارو در گذشته ۵ هزار تومان بوده، سهم ۳۰ درصدی بیمار معادل هزار و ۵۰۰ تومان میشده اما اکنون که قیمت همان دارو به ۵۰ هزار تومان رسیده، سهم بیمار به ۱۵ هزار تومان افزایش یافته است. از اینرو در سیاستگذاریهای بیمهای باید میزان پرداخت از جیب مردم متناسب با افزایش قیمت دارو نسبت به سالهای گذشته مورد توجه قرار گیرد، نه این که صرفا به حفظ نسبت ۷۰ به ۳۰ اکتفا شود؛ این رویکرد موجب افزایش قیمت دارو متناسب با رشد حقوق و درآمد مردم میشود و فشار مضاعفی بر سبد هزینه خانوار وارد نخواهد کرد.
موضوع دوم، افزایش قیمت تمامشده دارو است که عوامل متعددی در آن نقش دارند. افزایش هزینههای انرژی از جمله آب، برق و گاز، رشد هزینه نیروی کار و افزایش حدود ۶۰ درصدی حقوق کارگران در سال جاری از جمله این عوامل است. همچنین به دلیل مشکلات به وجود آمده، هزینههای حملونقل و کرایهها افزایش یافته است. از سوی دیگر، در پی جنگ و آسیبدیدگی برخی واحدهای پتروشیمی، مواد اولیه با کمبود مواجه شده و با قیمت بالاتری در اختیار شرکتهای داروسازی قرار میگیرد. برای نمونه، در مورد سرمهای مایع وریدی باید گفت قیمت قوطی سرم ۱۰ برابر قیمت خود سرم است؛ به گونهای که اگر امکان استفاده از سرم بدون این نوع بستهبندی وجود داشت، هزینه آن به حدود یکدهم قیمت فعلی کاهش پیدا میکرد. مجموع این عوامل موجب افزایش قیمت تمامشده دارو شده، در حالی که بیمهها همچنان تعهدات خود را در حد پوشش ۷۰ درصدی هزینه دارو تعریف میکنند.
اقتصاد معاصر: یعنی شرایط به نفع بیمه هاست؟
علیمردانی: این وضعیت نه به نفع بیمههاست و نه به نفع مردم؛ زیرا هزینه بیمهها نیز افزایش پیدا کرده و در عین حال، پرداختی بیماران برای دارو بیشتر شده است. با این حال از نظر درصدی، همان ارقام سال گذشته مطرح میشود. به عبارتی، ما تصور میکنیم شرایط تغییری نکرده و سال گذشته نیز ۳۰ درصد هزینه دارو از جیب بیمار پرداخت میشد و امسال هم همین ۳۰ درصد پرداخت میشود؛ در حالی که به دلیل افزایش قیمت تمامشده، مبلغ واقعی پرداختی از جیب بیمار چندین برابر شده است. از سوی دیگر، درآمد خانوارها اگر کاهش پیدا نکرده باشد، افزایش قابل توجهی نیز نداشته؛ بنابراین اثر این افزایش هزینه برای خانوادهها کاملا ملموس و در بسیاری موارد کمرشکن است.
اقتصاد معاصر: کمبود دارو تا چه اندازه واقعی است و چه میزان به سوءمدیریت یا مشکلات تولید و تامین مواد اولیه مربوط میشود؟
علیمردانی: تا حدودی میتوان این مساله را ناشی از سوءمدیریت دانست. قیمت برخی داروها بسیار پایین است. به عنوان مثال، برخی داروها به گونهای هستند که هر ورق آنها حدود ۲ هزار و ۵۰۰ تومان قیمت دارد. شرکت داروسازی اعلام میکند که با توجه به میزان مصرف این دارو در کشور، تولید آن با این قیمت زیانده است و برای ادامه تولید، قیمت باید به ۵ هزار تومان افزایش یابد. اما از آن جا که قیمتگذاریها بیشتر دستوری است، با این درخواست موافقت نمیشود؛ در حالی که در عمل، تفاوت ۲ هزار و ۵۰۰ تومان با ۵ هزار تومان برای یک خانوار، هزینه قابل توجهی ایجاد نمیکند؛ هرچند روی کاغذ افزایش ۱۰۰ درصدی محسوب میشود. در نتیجه، تولیدکننده از تولید آن دارو صرف نظر میکند. زمانی که تولید انجام نشود، ناچار خواهیم بود همان دارو را با قیمت ۵۰ هزار تومان از خارج کشور وارد کنیم؛ به این ترتیب، هزینهای ۱۰ برابری به بیمهها و مردم تحمیل میشود. از سوی دیگر، خروج ارز نیز افزایش مییابد، زیرا پیش از این فقط هزینه واردات مواد اولیه پرداخت میشد اما در این شرایط باید هزینه واردات داروی نهایی پرداخت شود. بنابراین، لازم است در قیمتگذاریهای دستوری نیز منطق اقتصادی حاکم باشد تا تولید برای شرکتهای داروسازی صرفه اقتصادی داشته باشد. در غیر این صورت، تولید انجام نخواهد شد و حتی اگر امروز با کمبود مواجه نباشیم، ممکن است در آینده با مشکل روبهرو شویم.
اقتصاد معاصر: با توجه به افزایش قیمت دارو، آیا دولت یا مجلس برنامه مشخصی برای کنترل و مهار این روند ارائه کردهاند؟
علیمردانی: ما نمیتوانیم تاثیر زیادی بر قیمت دارو داشته باشیم، زیرا قیمت تمامشده، حاصل مجموع هزینههاست. آیا میتوان حقوق کارگران را کاهش داد؟ آیا میتوان هزینه حملونقل را کم کرد؟ آیا میتوان سود داروخانهها یا شرکتهای تولیدکننده را کاهش داد؟ یا هزینه مواد اولیهای را که از خارج کشور وارد میشود کم کرد؟ البته ما امسال ارز ترجیحی دارو را با نرخ ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومان حفظ کردیم و در کنار آن، میزان تخصیص ارز را نیز در حدود ۳.۲ میلیارد یورو نگه داشتیم تا قیمت تمامشده واردات دارو و مواد اولیه افزایش زیادی پیدا نکند. اما این تنها بخشی از ماجراست؛ مشکلاتی که در جریان جنگ به وجود آمد و اختلال در تردد کشتیها در خلیج فارس و تنگه هرمز، باعث افزایش هزینهها شد. هزینه بیمه کشتیرانی افزایش یافت و مدت توقف کشتیها بیشتر شد. در نتیجه، هم هزینه حملونقل بالا رفت و هم هزینه بیمه افزایش پیدا کرد. از سوی دیگر، برخی شرکتهای خارجی نیز به جای تحویل کالا در بنادر شهید رجایی، بندرعباس و بندر امام، اعلام کردند که خریداران باید خودشان کالا را تحویل بگیرند و حمل آن را بر عهده داشته باشند. این موارد از جمله مسائلی هستند که اجتنابناپذیرند.
تنها اقداماتی که دولت و مجلس میتوانند انجام دهند، نخست حفظ نرخ ارز ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومانی است که انجام شده و دوم، حفظ قدرت خرید مردم است. ارز ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومانی فقط برای دارو، شیر خشک، ملزومات مصرفی و مواد اولیه تولید دارو اختصاص یافته و تجهیزات پزشکی ثابت مشمول آن نیستند. ما این نرخ ارز را حفظ کردهایم اما در کنار آن باید بیمهها را تقویت کنیم و میزان تعهدات و پوشش بیمهای را افزایش دهیم تا فشار کمتری به مردم وارد شود. از سوی دیگر، شرکتهای دارویی نیز نباید برای ایجاد تعادل میان درآمد و هزینههای خود ناچار به کاهش نیروی انسانی شوند، از کیفیت دارو بکاهند یا تولید را متوقف کنند. همه این مسائل باید به صورت یک مجموعه واحد دیده شود. اگر منافع همه ذینفعان، اعم از مصرفکنندگان، تولیدکنندگان، فعالان حوزه حملونقل، تامینکنندگان مواد اولیه، کارگران، هزینههای آب و برق و مالیات، به صورت همزمان در نظر گرفته نشود، نتیجه مطلوب حاصل نخواهد شد؛ بنابراین باید بیمهها تقویت شوند و افزایش قیمت دارو نسبت به سال گذشته حداکثر در حد افزایش حقوق و دستمزدها در نظر گرفته شود.
اقتصاد معاصر: آیا نظارت بر تخصیص ارز ترجیحی دارو کافی است و واردات دارو را دولت انجام میدهد یا بخش خصوصی؟
علیمردانی: نظارت بر داروهای وارداتی و مواد اولیه واردشده توسط وزارت بهداشت و وزارت اطلاعات انجام میشود. سامانهای به نام «تیتک» وجود دارد که هر کالای وارداتی باید در آن ثبت شود. برای داروها بارکد تعریف میشود و زمانی که دارو یا تجهیزات مصرفی در بیمارستان و داروخانه مورد استفاده قرار میگیرد، با کد ملی بیمار و نسخه ثبتشده مشخص میشود که دارو به کدام داروخانه تحویل شده، چه فردی آن را مصرف کرده و آیا مصرف شده است یا خیر. همچنین مشخص است که هر داروخانه در هر مقطع چه میزان از یک داروی مشخص را در اختیار دارد. بنابراین، داروها به طور کامل قابل رهگیری و ردیابی هستند. از این منظر، مشخص است که واردکنندگان چه میزان ارز دریافت کردهاند، چه مقدار دارو وارد کردهاند، قیمت دارو چقدر بوده، نحوه توزیع آن چگونه انجام شده و در نهایت دارو به چه میزان مصرف شده است. به عبارت دیگر، میزان ارزی که از بانک مرکزی دریافت شده باید متناسب با میزان واردات دارو، مواد اولیه یا تجهیزات مصرفی باشد و این کالاها نیز باید توزیع و مصرف شده باشند.
در خصوص احتکار نیز باید گفت که در مورد داروهای آماده، همه موارد کاملا مشخص و قابل رصد است. درباره مواد اولیه نیز نظارت در کارخانهها و شرکتهای داروسازی انجام میشود. برای مثال، اگر یک کپسول آموکسیسیلین ۵۰۰ میلیگرمی که باید حاوی ۵۰۰ میلیگرم ماده موثره باشد، به صورت مستمر از خطوط تولید نمونهبرداری و کنترل کیفی انجام میشود، میزان خطا نیز نباید بیش از ۵ درصد باشد؛ یعنی مقدار ماده موثره میتواند حداکثر ۵۲۵ میلیگرم یا حداقل ۴۷۵ میلیگرم باشد. البته به دلیل همگن بودن فرآیند تولید، میزان اختلاف معمولا کمتر از یک درصد است و در بسیاری موارد در محدوده ۴۹۵ تا ۵۰۵ میلیگرم قرار دارد؛ بنابراین از این نظر مشکلی وجود ندارد. اما درباره واردکنندگان دارو باید گفت که این افراد و شرکتها باید شناخت کافی از بازار و نیازهای دارویی کشور داشته باشند. معمولا شرکتهای متعددی از گذشته در این حوزه فعالیت داشتهاند و در سالهای اخیر نیز شرکتهای جدیدی به این مجموعه اضافه شدهاند. این شرکتها مسوولیت واردات را بر عهده دارند و دیوان محاسبات و بانک مرکزی نیز بر عملکرد آنها نظارت میکنند و هویت واردکنندگان کاملا مشخص است.
اقتصاد معاصر: آیا در حوزه واردات و توزیع دارو، زمینهای برای شکلگیری انحصار یا فعالیت شبکههای غیرشفاف وجود دارد؟
علی مردانی: اخیرا نامهای به دیوان محاسبات ارسال و درخواست کردهام فهرست همه افرادی که طی ۱۰ سال گذشته برای واردات دارو، ملزومات مصرفی و مواد اولیه دارویی از بانک مرکزی ارز دریافت کردهاند، در اختیار من قرار گیرد. پس از دریافت این اطلاعات، بررسیها در کمیسیون آغاز خواهد شد تا مشخص شود این افراد چه کسانی بودهاند، چه شرکتهایی وارد این حوزه شدهاند یا از آن خارج شدهاند و آیا خروج برخی از آنها به دلیل وجود مشکل بوده یا خیر. همچنین بررسی خواهد شد که آیا شرکتهای جدیدی که وارد این حوزه شدهاند، توانمندی بیشتری داشتهاند یا نه. زمانی که این آمار در اختیار کمیسیون قرار گیرد، طبیعتا سایر مسائل نیز قابل پیگیری، پیشگیری یا حمایت خواهد بود.
اقتصاد معاصر: آیا شرکتهای داروسازی و واسطهها در افزایش قیمت دارو نقش دارند؟
علیمردانی: معمولا خیر؛ زیرا قیمت تمامشده دارو تحت مانیتورینگ و پایش قرار دارد و نمیتوان گفت شرکتها در گرانسازی دارو نقش مستقیمی دارند. اما نقش شرکتها در افزایش قیمت دارو از جای دیگری میتواند بروز پیدا کند. زمانی که قیمتها افزایش پیدا میکند، سرمایه در گردش شرکت کاهش مییابد. بانکها نیز در شرایط فعلی تسهیلات پرداخت نمیکنند؛ این موضوع هم برای فردی که برای افزایش ودیعه مسکن به ۵۰ میلیون تومان وام نیاز دارد صادق است و هم برای یک شرکت دارویی که برای ادامه فعالیت خود به چند هزار میلیارد تومان سرمایه نیاز دارد. در نتیجه، زمانی که سرمایه در گردش کاهش پیدا کند، میزان تولید نیز کاهش مییابد، در حالی که نیاز جامعه کاهش پیدا نمیکند. برای مثال، اگر نیاز کشور به یک داروی خاص هزار واحد باشد اما تولید به ۵۰۰ واحد برسد، کمبود ایجاد میشود. این کمبود، همراه با افزایش تقاضا و محدودیت عرضه، زمینه شکلگیری بازار سیاه را فراهم میکند. با ایجاد بازار سیاه، دلالان قیمتها را افزایش میدهند و چهبسا بخشی از اتفاقاتی که اخیرا رخ داده نیز به همین موضوع مرتبط باشد. از همینجا از وزارت امور اقتصادی و دارایی، بانک مرکزی و مدیران عامل بانکها درخواست میکنم شرایط اضطراری شرکتهای تولیدی را درک کنند. همچنین لازم است نیاز مردم به تسهیلات و نیاز شرکتها به سرمایه در گردش، حتی با نرخهای ۲۲ یا ۲۳ درصد، مورد توجه قرار گیرد. بانکها باید به وظیفه اصلی خود در تامین مالی بپردازند و نیازهای مردم و شرکتها را تامین کنند تا با مشکلات بیشتری مواجه نشویم.
اقتصاد معاصر: برای حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج، به ویژه بیماران سرطانی، مجلس چه راهکاری برای کنترل هزینه دارو و درمان این بیماران دارند؟
علیمردانی: ما با دو مقوله مواجه هستیم؛ یکی بیماریهای خاص و دیگری بیماریهای صعبالعلاج. بیماریهای خاص از گذشته تحت پوشش و حمایت بیمهها، بیمههای تکمیلی و خیریهها بودهاند. برای مثال در حوزه سرطان، مجموعههایی مانند محک در تهران و مهرانه در زنجان فعالیت میکنند. مردم به این مجموعهها کمک میکنند و این مراکز نیز علاوه بر کمکهای مردمی، منابع درآمدی دیگری دارند که برای درمان بیماران خاص هزینه میشود. تعداد این بیماریها نیز محدود و برای همه شناخته شده است.
اخیرا در بیمه تامین اجتماعی، بیمه سلامت و بیمه نیروهای مسلح، مقولهای تحت عنوان بیماریهای صعبالعلاج تعریف شده است. فهرست نسبتا بلندی از بیماریها در قالب یک دفترچه در اختیار این بیمهها قرار دارد. افرادی که به بیماریهای صعبالعلاج مبتلا هستند، میتوانند با مراجعه به بیمه سلامت، تامین اجتماعی یا نیروهای مسلح از این محل کمکهایی دریافت کنند. برای این بیماران، علاوه بر تعهدات معمول بیمه، سقفی در حدود ۸۵ میلیون تومان در سال برای هر بیمار در نظر گرفته شده است. با توجه به این که تعداد بیماران مشخص است، رقم ثابتی برای این موضوع اختصاص یافته است. البته ممکن است با تغییر تعداد بیماران، این رقم اندکی کمتر یا بیشتر شود اما اصل اعتبار اختصاصیافته ثابت است. بر اساس آمار موجود، بیمهها به طور متوسط برای هر بیمار حدود ۸۵ میلیون تومان بیش از تعهدات معمول خود هزینه میکنند.
اقتصاد معاصر: بیماران برای مطالبه کنترل قیمت دارو باید به کدام نهاد مراجعه کنند و مسوولیت این موضوع بر عهده چه دستگاهی است؟
علیمردانی: ما در کمیسیون به نمایندگی از مردم حضور داریم و وظیفه داریم تا این موضوع را پیگیری کنیم. قرار نیست همه ۹۰ میلیون نفر جمعیت کشور پیگیر این مساله باشند. در همین راستا، جلسات نظارتی و مشورتی متعددی با شرکتهای بیمه، تامینکنندگان، وزارت بهداشت، معاونت درمان و معاونت داروی وزارت بهداشت برگزار کردهایم و به دنبال یافتن راهحل هستیم. البته فرآیندهای مالی و اقتصادی به گونهای نیست که با یک یا دو جلسه بتوان به نتیجه رسید. در یک بخش باید تامین مالی انجام شود، در بخشی دیگر باید هزینهها کاهش یابد و در بخش دیگری نیز باید بهرهوری افزایش پیدا کند. ما در حوزه بهرهوری با مشکل مواجه هستیم. میزان مصرف دارو در کشور ۱۶ برابر میانگین جهانی است و همه این داروها نیز لزوما مصرف نمیشوند. بخشی از آنها در یخچال یا منزل خانوادهها باقی میماند، تاریخ مصرفشان میگذرد و در نهایت دور ریخته میشوند.
ما باید مصرف منطقی و تجویز منطقی دارو را در میان همکاران خود و بیماران ترویج کنیم. بیمار باید به پزشک اعتماد داشته باشد. گاهی اوقات بیمار مراجعه میکند و معترض است که از پزشک درخواست تجویز داروی خاصی را داشته اما آن دارو تجویز نشده است. اگر بیمار به پزشک اعتماد ندارد، اساسا نباید به او مراجعه کند. بنابراین، پزشک باید بر اساس اصول علمی درباره تجویز دارو تصمیم بگیرد و بیمار نیز باید به داروهای تجویز شده اعتماد کند و آنها را مصرف کند.
تا زمانی که مصرف دارو منطقی نشود، هر میزان بودجهای که برای این حوزه اختصاص دهیم، هدر خواهد رفت. این موضوع مانند چاهی است که انتهایی ندارد و هر میزان منابع در آن صرف شود، باز هم کافی نخواهد بود. بنابراین، در کنار کنترل قیمتها باید مصرف را نیز بهینه کنیم. مصرف دارو در کشور ما ۱۶ برابر میانگین جهانی است که رقم بسیار بالایی محسوب میشود. در هر صورت، باید این وضعیت اصلاح شود.